โรคพิษสุนัขบ้า

(Rabies,hydrophobia)

เป็นโรคไวรัสที่ทำให้เกิดการอักเสบเฉียบพลันของสมองในมนุษย์และสัตว์เลือดอุ่นชนิดอื่น. อาการเริ่มต้นมีไข้และอาการเป็นเหน็บ ณ ตำแหน่งสัมผัส. อาการเหล่านี้ตามด้วยอาการต่อไปนี้อย่างหนึ่งหรือมากกว่า ได้แก่ การเคลื่อนไหวรุนแรง ความตื่นเต้นควบคุมไม่ได้ กลัวน้ำ ไม่สามารถขยับร่างกายบางส่วน สับสนและไม่รู้สึกตัว. เมื่อเกิดอาการแล้ว จะลงเอยด้วยถึงแก่ชีวิตแทบทั้งสิ้น. ช่วงเวลาระหว่างการติดต่อโรคและการเริ่มแสดงอาการนั้นปกติระหว่างหนึ่งถึงสามเดือน ทว่า ช่วงเวลานี้มีได้ตั้งแต่น้อยกว่าหนึ่งสัปดาห์จนถึงกว่าหนึ่งปี. เวลานี้ขึ้นอยู่กับระยะทางที่ไวรัสเข้าระบบประสาทส่วนกลาง

โรคพิษสุนัขบ้าเกิดจากลิสซาไวรัส (lyssavirus) ได้แก่ ไวรัสโรคพิษสุนัขบ้า (rabies virus) และลิสซาไวรัสค้างคาวออสเตรเลีย (Australian bat lyssavirus) โรคพิษสุนัขบ้าแพร่เมื่อสัตว์ที่ติดเชื้อข่วนหรือกัดสัตว์อื่นหรือมนุษย์. น้ำลายจากสัตว์ที่ติดเชื้อยังสามารถส่งผ่านโรคพิษสุนัขบ้าได้หากสัมผัสกับตา ปากหรือจมูก. ทั่วโลก สุนักเป็นสัตว์ที่เกี่ยวข้องมากที่สุด. ผู้ป่วยโรคพิษสุนัขบ้ากว่า 99% ในประเทศที่สุนัข. ในทวีปอเมริกาค้างคาวกัดเป็นแหล่งที่พบมากที่สุดของการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้าในมนุษย์ และผู้ป่วยน้อยกว่า 5% มาจากสุนัข สัตว์ฟันแทะติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้าบ้างแต่น้อยมาก ไวรัสโรคพิษสุนัขบ้าเดินทางไปสมองโดยตามประสาทส่วนปลาย

โรคนี้สามารถวินิจฉัยได้หลังเริ่มแสดงอาการแล้วเท่านั้น. มีการแนะนำให้การสร้างภูมิคุ้มกันแก่บุคคลก่อนสัมผัสสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูง กลุ่มเสี่ยงสูงมีผู้ที่ทำงานกับค้างคาวหรือผู้ที่ใช้เวลานานในพื้นที่ของโลกที่มีโรคพิษสุนัขบ้าเป็นปกติ. ในผู้ที่สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า วัคซีนโรคพิษสุนัขบ้าและบางทีอิมมูโนโกลบูลินโรคพิษสุนัขบ้ามีผลป้องกันโรคหากบุคคลได้รับการรักษาก่อนเริ่มมีอาการโรคพิษสุนัขบ้า. การล้างแผลถูกกัดและข่วนด้วยน้ำสบู่ โพวิโดนไอโอดีนหรือสารชะล้างเป็นเวลา 15 นาทีอาจลดจำนวนอนุภาคไวรัสและอาจมีผลบ้างในการป้องกันการแพร่เชื้อ มีเพียงไม่กี่คนที่รอดชีวิตจากการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้าหลังแสดงอาการ และได้รับการรักษาใหญ่ที่เรียก มิลวอกีโพรโทคอล (Milwaukee protoco)

อาการติดเชื้อ

ช่วงระหว่างการติดเชื้อและอาการคล้ายหวัดครั้งแรกตรงแบบคือ 2 ถึง 12 สัปดาห์ในมนุษย์ มีบันทึกระยะฟักสั้นเพียงสี่วันและนานกว่าหกปี ขึ้นอยู่กับตำแหน่งและความรุนแรงของแผลที่มีการปนเปื้อนและปริมาณไวรัสที่เข้าสู่ร่างกาย ไม่นานอาการและอาการอาจเพิ่มเป็นอัมพาตเล็กน้อยหรือบางส่วน วิตกกังวล นอนไม่หลับ สับสน กระสับกระส่าย มีพฤติกรรมผิดปกติ โรคจิตหวาดระแวงและประสาทหลอน ดำเนินเป็นอาการเพ้อ. การเสียชีวิตส่วนใหญ่เกิด 2 ถึง 10 วันหลังมีอาการแรก การรอดชีวิตพบน้อยเมื่อเกิดอาการแล้ว แม้ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมและเข้มแล้วก็ตาม. Jeanna Giese ซึ่งเป็นผู้ป่วยคนแรกที่ได้รับการรักษาด้วยมิลวอกีโพรโทคอลในปี 2547

อาการกลัวน้ำ (hydrophobia) เป็นอาการเดิมของโรคพิษสุนัขบ้า. หมายถึง กลุ่มอาการในระยะท้าย ๆ ของการติดเชื้อที่บุคคลกลืนลำบาก แสดงอาการตื่นตระหนกเมื่อเสนอของเหลวให้ดื่ม และไม่สามารถดับความกระหายของผู้นั้นได้ สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมทุกชนิดที่ติดเชื้อไวรัสนี้อาจแสดงอาการกลัวน้ำทั้งนั้น. การผลิตน้ำลายเพิ่มขึ้นมาก และความพยายามดื่ม หรือแม้แต่เจตนาหรือการแนะนำให้ดื่ม อาจทำให้เกิดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อในลำคอและกล่องเสียงที่เจ็บอย่างยิ่ง อาการนี้สามารถอธิบายได้จากข้อเท็จจริงที่ว่าไวรัสเพิ่มจำนวนและอยู่ในต่อมน้ำลายของสัตว์ที่ติดเชื้อโดยมีความมุ่งหมายเพื่อส่งผ่านเพิ่มผ่านการกัด ความสามารถส่งผ่านไวรัสของสัตว์ที่ติดเชื้อจะลดลงอย่างสำคัญหากสัตว์นั้นสามารถกลืนน้ำลายและน้ำได้

โรคพิษสุนัขบ้าดุร้าย (furious rabies) ซึ่งเกิดใน 80% ของผู้ที่ติดเชื้อ อีก 20% ที่เหลืออาจประสบโรคพิษสุนัขบ้าแบบอัมพาตซึ่งมีลักษณะกล้ามเนื้ออ่อนแรง เสียการรู้สึกและอัมพาต โรคพิษสุนัขบ้าแบบนี้ปกติไม่ทำให้เกิดความกลัวน้ำ. สัตว์เลือดอุ่นทุกชนิดรวมทั้งมนุษย์อาจสามารถติดเชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบ้าและแสดงอาการได้ทั้งหมด มีการแพร่เชื้อโรคพิษสุนัขบ้าให้นกแบบมนุษย์ทำครั้งแรกในปี 2427 ทว่า นกที่ติดเชื้อส่วนใหญ่หรือทั้งหมดไร้อาการ และฟื้นตัว นกชนิดอื่นทราบว่าพัฒนาแอนติบอดีโรคพิษสุนัขบ้า ซึ่งเป็นสัญญาณของการติดเชื้อ หลังกินสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่ติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้า ไวรัสนี้ยังปรับตัวให้เติบโตในเซลล์สัตว์มีกระดูกสันหลังเลือดเย็นได้ สัตว์ส่วนใหญ่สามารถติดเชื้อไวรัสและสามารถแพร่เชื้อโรคสู่มนุษย์ได้ ค้างคาว ลิง แรคคูน หมาป่า สกั๊งค์ ปศุสัตว์ หมาป่า ไคโยตี หมา พังพอน (ปกติพังพอนสีเหลือง) และแมวมีความเสี่ยงต่อมนุษย์สูงสุด. การแพร่เชื้อระหว่างมนุษย์ด้วยกันพบน้อยมาก มีผู้ป่วยน้อยคนมีบันทึกผ่านการปลูกถ่ายอวัยวะ หลังการติดเชื้อมนุษย์ตรงแบบโดยการกัด ไวรัสเข้าระบบประสาทนอกส่วนกลาง แล้วเดินทางตามประสาทนำเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง ระหว่างระยะนี้ ไวรัสไม่สามารถถูกพบได้โดยง่ายในตัวถูกเบียน และวัคซีนอาจยังทำให้เกิดภูมิคุ้มกันอาศัยเซลล์เป็นสื่อ (cell-mediated immunity) เพื่อป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าที่แสดงอาการ เมื่อไวรัสเข้าสมอง มันทำให้เกิดสมองอักเสบอย่างเร็ว ระยะบอกเหตุโรค และเป็นจุดเริ่มต้นของอาการ เมื่อผู้ป่วยแสดงอาการแล้ว การรักษาแทบไร้ผลโดยสิ้นเชิงและอัตราตายมีกว่า 99% โรคพิษสุนัขบ้าอาจยังทำให้ไขสันหลังอักเสบ ทำให้เกิดไขสันหลังอักเสบตามขวาง (transverse myelitis)

การวินิจฉัยโรคพิษสุนัขบ้าอาจทำได้ยาก เนื่องจากผู้ป่วยระยะแรกจะอาการคล้ายคลึงกับโรคอื่นๆ หรือเหมือนการมีบุคลิกก้าวร้าวโดยทั่วไป. วิธีที่ให้ผลแม่นยำสามารถอ้างอิงได้ในการวินิจฉัยโรคนี้ต้องทำโดยการตรวจหาแอนติบอดีด้วยสารเรืองแสง (FAT) ซึ่งเป็นวิธีที่แนะนำโดยองค์การอนามัยโลก วิธีนี้อาศัยโมเลกุลตรวจจับที่เรืองแสงได้ (นิยมใช้เป็นฟลูออเรสซีนไอโซไทโอไซยาเนต) ที่จับกับแอนติบอดีที่จำเพาะต่อเชื้อพิษสุนัขบ้า ทำให้สามารถจับกับแอนติเจนของเชื้อ และสามารถตรวจพบได้ด้วยวิธีการทำให้เรืองแสงและตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ (fluorescent microscopy technique) วิธีตรวจหาแอนติเจนของเชื้อด้วยการย้อมสิ่งส่งตรวจโดยตรงด้วยสารเรืองแสงนี้เป็นวิธีเดียวที่สามารถตรวจหาเชื้อได้โดยตรง ที่รวดเร็วและประหยัดที่สุด โดยไม่จำเป็นต้องอาศัยอาการหรือแหล่งที่มาของผู้ป่วยหรือสัตว์ที่ป่วย อย่างไรก็ดีสิ่งส่งตรวจที่เน่าเสียอาจทำให้ผลการตรวจด้วยวิธีนี้ไม่แม่นยำได้. การตรวจด้วยวิธี RTPCR เป็นวิธีตรวจวินิจฉัยอีกวิธีหนึ่งที่มีความไวและความจำเพาะสูง และสะดวกมากพอที่จะสามารถใช้เป็นวิธีพื้นฐานได้ในห้องปฏิบัติการที่มีศักยภาพเพียงพอ โดยเฉพาะในการตรวจสิ่งส่งตรวจที่เน่าเสียแล้ว. หรือเก็บไว้นาน นอกจากนี้ยังสามารถตรวจวินิจฉัยได้อย่างแม่นยำจากการตรวจชิ้นเนื้อของสมองจากร่างที่เสียชีวิตแล้ว หรืออาจใช้น้ำลาย ปัสสาวะ หรือน้ำหล่อสมองไขสันหลังของร่างที่เสียชีวิตแล้ว ก็ได้เช่นกัน แต่ผลจะไม่แม่นยำเท่าใช้ชิ้นเนื้อสมอง. การตรวจพบอินคลูชันบอดีที่เรียกว่าเนกริบอดีในเซลล์สมองถือเป็นการวินิจฉัยโรคพิษสุนัขบ้าได้ 100% แต่พบในผู้ป่วยหรือสัตว์ป่วยเพียง 80% เท่านั้น กรณีมีผู้ป่วยถูกสัตว์กัด หากเป็นไปได้ควรเอาสัตว์ที่กัดนั้นมาตรวจหาเชื้อ

การป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าที่ดีที่สุด คือ ระวังอย่าให้ถูกสุนัขกัดหรือแมวกัด เพราะการติดเชื้อ ส่วนใหญ่จะมาจากน้ำลายสัตว์ที่เป็นโรคอยู่แล้ว ที่สำคัญที่สุด คือ การเสริมภูมิคุ้มกันในสุนัข ซึ่งเป็นสัตว์นำโรคหลัก รวมทั้ง การควบคุมจำนวนสุนัข. เมื่อสงสัยว่าได้รับเชื้อโรคพิษสุนัขบ้า ควรจะดำเนินการดังต่อไปนี้

- แจ้งให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในพื้นที่ทราบ

- ประสานกับปศุสัตว์ในพื้นที่เพื่อควบคุมโรค

- ตัดหัวสัตว์ที่สงสัยว่าเป็นโรคพิษสุนัขบ้า

- ห่อหุ้มด้วยถุงพลาสติกให้มิดชิด แช่น้ำแข็ง

นำไปชันสูตรยืนยันที่ห้องปฏิบัติการ

เพื่อตรวจสอบยืนยันว่ามีเชื้ออยู่และจะได้ดำเนินการต่อไป

การเก็บตัวอย่างส่งห้องปฏิบัติการ แก้ไข
ในการเก็บตัวอย่างส่งห้องปฏิบัติการ ควรกักขังสัตว์ไว้ในที่ปลอดภัย และเฝ้าดูอาการประมาณ 15 วัน ไม่ควรทำลายสัตว์โดยไม่จำเป็น ควรปล่อยให้สัตว์ตายเอง ซึ่งจะตรวจพบเชื้อได้ง่าย และแน่นอน ในการส่งซาก หลังจากที่สัตว์ตายลง ถ้าเป็นสัตว์เล็กเช่นสุนัข แมว การส่งตัวอย่างอาจส่งเฉพาะหัว หรือส่งทั้งซากก็ได้ แต่ถ้าเป็นสัตว์ใหญ่เช่น โค กระบือ

ต้องตัดหัวหรือสมองสัตว์ใส่ถุงพลาสติกแช่น้ำแข็ง นำส่งห้องปฏิบัติการ เพราะตัวอย่างที่จะใช้ตรวจโรคคือสมองของสัตว์ ซึ่งต้องทำอย่างระมัดระวัง อย่าใช้วิธีทุบที่กะโหลก เพราะอาจทำให้สมองเละ ตรวจหาสมองส่วน ฮิปโปแคมปัส (Hippocampus) ได้ยาก แล้วส่งให้เร็วที่สุด โดยต้องปฏิบัติอย่างระมัดระวัง โดยผู้ทำการต้องสวมถุงมือ หรือใช้ถุงพลาสติกหุ้มมือให้มิดชิด และล้างมือให้สะอาดหลังจากเก็บซาก

การรักษา

การฉีดวัคซีนและ Ig ในผู้ป่วยสัมผัสโรคระดับ 3

กรณี วันที่ (หลังเข็มแรก)

0 3 7 14 28

อิมมูโนโกลบูลิน *

ฉีดวัคซีนใต้หนัง ****

ฉีดวัคซีนเข้ากล้าม *****

ฉีดวัคซีนกระตุ้นกรณีเข็มล่าสุด >6 เดือน **

ฉีดวัคซีนกระตุ้นกรณีเข็มล่าสุด ?6 เดือน *

ที่มา: สถานเสาวภา สภากาชาดไทย (แนวปฏิบัติ พ.ศ. 2559)

การรักษาหลังการสัมผัสสามารถป้องกันโรคได้ เมื่อให้อย่างทันท่วงทีภายใน 10 วันหลังจากรับเชื้อ การล้างแผลส่วนน้ำและสบู่อย่างหมดจดทันทีเมื่อรับเชื้อ (ภายใน 5 นาที) ก็มีส่วนช่วยในการลดจำนวนอนุภาคไวรัสได้. และยังสามารถลดจำนวนเชื้อได้อีกด้วยการใช้โพวิโดนไอโอดีนหรือแอลกอฮอล์ในการทำแผล

ในประเทศไทย สถานเสาวภา สภากาชาดไทย แนะนำให้ผู้ป่วยสัมผัสโรคระดับ 3 ขององค์การอนามัยโลกได้รับอิมมูโนโกลบูลินโรคพิษสุนัขบ้า (rabies immunoglobulin) 1 ขนาด และวัคซีนโรคพิษสุนัขบ้า4–5 เข็ม โดยขนาดอิมมูโนโกลบูลินไม่ควรเกิน 20 หน่วยต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม ควรฉีดอิมมูโนโกลบูลินรอบแผลให้มากที่สุด และที่เหลือฉีดในชั้นกล้ามเนื้อ ณ จุดที่อยู่ไกลจากจุดฉีดวัคซีน ส่วนการสัมผัสโรคระดับ 1 และ 2 ไม่จำเป็นต้องได้รับอิมมูโนโกลบูลิน

วัคซีนโรคพิษสุนัขบ้าเข็มแรกควรให้โดยเร็วที่สุด ในกรณีของการฉีดใต้หนัง เข็มถัดมาจะฉีดในวันที่ 3, 7 และ 28 หลังฉีดวันแรก รวม 4 เข็ม และในกรณีของการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เข็มถัดมาจะฉีดในวันที่ 3, 7, 14 และ 28 รวม 5 เข็ม แพทย์อาจพิจารณาไม่ฉีดวัคซีนจนครบกรณีที่สามารถสังเกตอาการของสัตว์ได้ ส่วนผู้ป่วยที่เคยได้รับวัคซีนอย่างน้อย 3 เข็ม (วันที่ 0, 3 และ 7) แล้วก่อนสัมผัสโรคครั้งนี้ ไม่ต้องได้รับอิมมูโนโกลบูลิน โดยจะฉีดวัคซีนกระตุ้นในวันที่ 0 และ 3 (รวม 2 เข็ม) เท่านั้น หรือเข็มเดียวกรณีที่เคยฉีดเข็มสุดท้ายไม่เกิน 6 เดือน

อาการปวดและผลข้างเคียงของวัคซีนมีเซลล์สมัยใหม่จะคล้ายกับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ การฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อควรฉีดเข้าต้นแขน ไม่ควรฉีดเข้าบริเวณแก้มก้น ในทารกแนะนำให้ฉีดเข้าด้านข้างของต้นขา. หากเริ่มต้นอย่างรวดเร็ว มาตรการป้องกันโรคหลังสัมผัสมีผลป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า 100% ในกรณีที่ให้มาตรการป้องกันโรคหลังสัมผัสช้าอย่างสำคัญ ยังควรให้การรักษาอยู่เพราะอาจได้ผล มีบุคคลกว่า 15 ล้านคนได้รับวัคซีนหลังการสัมผัส แม้จะได้ผลดี แต่ก็มีราคาแพงมา

การพยากรณ เมื่อผู้ป่วยโรคพิษสุนัขบ้าเริ่มแสดงอาการทางระบบประสาทแล้วจะเสียชีวิตเกือบ 100%หากได้รับวัคซีนอย่างถูกต้องทันทีหลังสัมผัสเชื้อ (ภายใน 6 วัน) จะป้องกันโรคได้เป็นอย่างดี โดยได้ผลถึง 100% หากได้รับวัคซีนทันทีอย่างถูกต้อง. แม้ได้รับวัคซีนช้าก็ยังได้ผลดีพอสมควร

Ref. 2) Jordan Lite (2008-10-08). "Medical Mystery: Only One Person Has Survived Rabies without Vaccine—But How?". Scientific American. สืบค้นเมื่อ 2010-01-30

1)Hemachudha T, Ugolini G, Wacharapluesadee S, Sungkarat W, Shuangshoti S, Laothamatas J (May 2013). "Human rabies: neurop