โปรตีนในปัสสาวะ
(Proteinuria)
 
        หมายถึง ภาวะที่มีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 150 มิลลิกรัมต่อวันในทางปฏิบัติอาจอนุโลมใช้การตรวจโปรตีนในปัสสาวะในเชิงกึ่งปริมาณวิเคราะห์ โดยใช้แผ่นทดสอบเทียบสี (urine dipstick for protein) ตรวจพบตั้งแต่ 1 + ขึ้นไป ปกติการตรวจปัสสาวะเป็นการตรวจโรคทางห้องปฏิบัติการที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดการตรวจหนึ่ง สามารถวินิจฉัยโรคที่พบบ่อยได้หลายโรค เป็นการตรวจที่ทำได้ง่าย ไม่มีผลข้างเคียง รู้ผล ได้รวดเร็วภายในไม่เกิน 1 ชั่วโมง ไม่ใช้เทคโนโลยีที่สูงมากเกินไปจึงมีค่าใช้จ่ายในการตรวจที่ไม่สูง ดังนั้นการตรวจปัสสาวะจึงเป็นหนึ่งในการตรวจสุขภาพทั่วไป ซึ่งถ้าพบมีความผิดปกติแพทย์จะให้การตรวจอื่นๆเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุที่แน่นอนเช่น การตรวจระบบทางเดินปัสสาวะ (ไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ และท่อปัสสาวะ) ด้วยอัลตราซาวด์
        ในภาวะปกติการตรวจปัสสาวะจะตรวจไม่พบโปรตีนเช่น อัลบูมิน (Albumin,โปรตีนชนิดเดียวกับในไข่ขาว) ในปัสสาวะ เมื่อไหร่ที่ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะจะเป็นตัวบอกให้แพทย์ทราบว่า ไตเริ่มมีปัญหาในการทำงานซึ่งอาจเกิดจากโรคของไตเองหรือจากโรคของอวัยวะอื่นๆที่ส่งผลมาถึงการทำงานของไตเพราะ ไตปกติจะกรองโปรตีนกลับคืนเข้าสู่ร่างกาย ไม่ปล่อยออกมาในปัสสาวะมากในปริมาณที่ตรวจพบได้จากการตรวจปัสสาวะ Transient proteinuria หมายถึง การพบโปรตีนในปัสสาวะชั่วคราว ในขณะที่ผู้ป่วยมีภาวะอื่นๆ อยู่ เช่น ไข้, หลังออกกำลังกาย,หลังการชัก, หรือเกิดตามหลังภววะหัวใจล้มเหลว ฯลฯ ซึ่งภาวะนี้ไม่มีความผิดปกติในไต
        Persistent proteinuria หมายถึง การพบโปรตีนในปัสสาวะทุกครั้งที่มีการตรวจปัสสาวะ โดยที่ผู้ป่วยไม่มีภาวะดังกล่าวข้างต้น รายงานของกระทรวงสาธารณสุข เมื่อ พ.ศ. 2538 พบว่า โรคไตอักเสบเนโฟรสิส (Nephrosis and Nephritis) เป็นโรคที่พบบ่อย อันดับที่ 15 ของประเทศไทย สาเหตุ ความผิดปกติที่ทำให้มีโปรตีนในปัสสาวะ และตรวจพบได้ อาจเกิดจาก
  1. การเปลี่ยนแปลงบทบาท การไหลเวียนในโกลเมอรูลัส (glomerular hemodynamic)
  2. ความผิดปกติของหลอดเลือดฝอยที่โกลเมอรูลัส
  3. ความผิดปกติที่ท่อไตส่วนต้น ซึ่งเสียหน้าที่ในการดูดกลับโปรตีนหรือ มีการหลั่งโปรตีนมากผิดปกติ
  4. ความผิดปกติเนื่องจากระดับโปรตีนบางชนิดในเลือดสูงขึ้น เช่น paraprotein ในรายที่เป็น multiple myeloma ฯลฯ
        การประเมินภาวะโปรตีนในปัสสาวะ(proteinuria) เมื่อตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ ควรซักประวัติตรวจร่างกายเพิ่มเติมเพื่อแยกบางภาวะออก เช่นภาวะตกขาวปน, การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ และอวัยวะข้างเคียง เช่น ต่อมลูกหมาก ฯลฯ ในรายที่ไม่ชัดเจน เช่น ตรวจโดย dipstick พบ trace ถึง 2 + ควรตรวจปัสสาวะซ้ำ ถ้ายังพบ proteinuria ควรเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง เพื่อหาปริมาณโปรตีน ซึ่งถ้ามากกว่า 300 มิลลิกรัมต่อวัน (ในกรณีที่ไม่สามารถเก็บปัสสาวะได้ อนุโลมใช้ urine dipstick ตั้งแต่ 1 + ขึ้นไป) ร่วมกับมีอาการบวม ให้พิจารณาเกณฑ์การวินิจฉัยกลุ่มอาหาร เนโฟรสิส (Nephrotic syn-drome) หรือถ้า urine dipstick ตั้งแต่ 3 + ขึ้นไป โดยไม่ขึ้นกับอาการบวมให้ พิจารณาเกณฑ์การวินิจฉัยกลุ่มอาการเนโฟรสิส (Nephrotic syn-drome) ในกรณีที่ปัสสาวะ 24 ชั่วโมงพบปริมาณโปรตีนมากกว่า 300 มิลลิกรัมต่อวัน ในขณะที่ไม่มีอาการบวม ให้ พิจารณาดูความผิดปกติของตะกอนปัสสาวะ (urine sediment) ถ้าพบความผิดปกติ เช่น เม็ดเลือดแดง, red blood cell cast และ cellular cast อื่นๆ ให้พิจารณาส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทางต่อไป ในกรณีที่ปัสสาวะ 24 ชั่วโมงพบประมาณโปรตีนมากกว่า 300 มิลลิกรัมต่อวัน ในขณะที่ไม่มีอาการบวม แต่ไม่พบความผิดปกติของตะกอน ปัสสาวะให้เจาะเลือดส่งตรวจ serum creatinine ซึ่งถ้าน้อยกว่า 1.5 mg/dl (130 mmol/dl) ให้นัดตรวจซ้ำทุก 3-6 เดือน แต่ถ้ามากกว่า 1.5 mg/dl (130 mmol/dl) ให้พิจารณา renal ultrasonography และพิจารณาส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทางต่อไปการตรวจ proteinuria ที่ดีที่สุดคือการตรวจการดูปริมาณปัสสาวะ 24 ชั่วโมงในการที่ไม่สามารถตรวจปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ก็อนุโลมให้ใช้ผลจากการตรวจ dipstick สำหรับ oprotein ได้ แต่มีข้อจำกัดคือ ผลที่ได้ขึ้นกับความเข้มข้นของโปรตีน ในปัสสาวะไม่สามารถบอกเป็นปริมาณโปรตีน 24 ชั่วโมงได้ เช่น ผู้ป่วยที่มี dipstick protein + 1 จะมีค่า protein ในปัสสาวะปริมาณ 30 มิลลิกรัมต่อ เดซิลิตร ถ้าผู้ป่วยมีปัสสาวะ 800 มิลลิลิตร/วัน จะมีปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ 240 มิลลิกรัม/วันนอกจากนี้ อาจใช้ค่า urine protein/urine creatinine concentration ratio แทนค่า urineprotein 24 ชม. ได้ในทางปฏิบัติถ้าผู้ป่วยพบ dipstick protein ด้วย + 1 ขึ้นไปให้ถือว่าผิดปกติ (significant proteinuria) ควรทำการตรวจซ้ำให้แน่ใจ เมื่อตรวจปัสสาวะซ้ำโดยวิธี Dipstick และได้ผลผิดปกติชัดเจนในระดับ 3 + -4+ ให้พิจารณาว่าผู้ป่วยบวมหรือไม่ และอยู่ในเกณฑ์การวินิจฉัยของ nephritic syndrome หรือไม่ โดยอาจไม่จำเป็นต้องเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง เพื่อหาปริมาณโปรตีน
        เมื่อตรวจพบปัสสาวะโดย dipstick ซ้ำได้ผล trace –2+ ควรเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง เพื่อหาปริมาณโปรตีนโดยตรง (และอาจคำนวณหา creati-nine clearance) ถ้าได้ค่าปริมาณโปรตีนในปัสสา-วะน้อยกว่า 300 มก./วัน (หรือในกรณีไม่สามารถเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงได้ อาจใช้ urine dipstick ซึ่งถ้าได้ผล trace) แนะนำให้ตรวจปัสสาวะซ้ำ 6-12 เดือน ซึ่งอาจเป็นfunctional proteinuria ซึ่งอาจเกิดจากโรค exercise, postural proteinuria ได้ถ้าผลปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ได้มากกว่า 300 มิลลิกรัม/วันขึ้นไป (แต่ถ้าไม่สามารถเก็บปัสสาวะ 24 ชม. ส่งตรวจได้ ให้อนุโลมตามผลของการตรวจโดยวิธี dipstick เช่น ถ้าค่า dipstick proteinuria มีค่า+1 อาจมีปริมาณโปรตีนได้ตั้งแต่ 300 ถึง 800 มิลลิกรัม/วัน. ถ้า+2 อาจมีปริมาณโปรตีนได้ตั้งแต่ 500 ถึง 1,500 มิลลิกรัม/วันถ้า+3 อาจมีปริมาณโปรตีนได้ตั้งแต่ 1,000 ถึง 3,000 มิลลิกรัม/วันดังนั้น จึงอนุโลมใช้ค่า dipstick ที่มากกว่า 1 ขึ้นไปติดต่อกัน 2 ครั้งขึ้นไปให้ถือว่าผิดปกติ (significant proteinuria) ให้พิจารณาว่าผู้ป่วยบวมหรือไม่และเข้าข่ายของ Nephrotic syndrome หรือไม่
        ถ้าผู้ป่วยมีปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชม. มากกว่า 3.5 กรัม และผู้ป่วยมีอาการบวมให้สงสัยว่าเป็น nephritic syndrome ถ้าผู้ป่วยมีโปรตีน ในครับปัสสาวะมากกว่า 3.5 กรัม แต่ไม่บวมให้พิจารณาว่าผู้ป่วยมีโปรตีนในปัสสาวะน้อยกว่า 3.5 กรัม(ไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย nephritic syndrome) แต่มีอาการบวมผู้ป่วยอาจมีอาการบวมจากสาเหตุอื่นๆ ในกรณีนี้อาจเป็นผลจาก systemic disease อื่น เช่น cirrhosis, congestive heart failure หรือ hypothyoroidism ดังนั้นอาจพิจารณาปรึกษาแพทย์เฉพาะทางอายุรกรรม หรือ nephrologist เพื่อพิจารณาหาสาเหตุต่อไป ซึ่งในบางรายอาจจะจำเป็นต้องทำ renal biopsy เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอนและวางแผนการรักษาที่ถูกต้องต่อไปกรณีที่มี significant proteinuria แต่ไม่มีอาการบวมร่วมด้วย ให้พิจารณาดูผลการตรวจตะกอนปัสสาวะ การพิจารณาดูตะกอนปัสสาวะ(urine sediment) ในกรณีที่พบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะมากกว่า 5 ตัว/HPF (ซึ่งต้องแยกภาวะเม็ดเลือดแดงที่ปนเปื้อนจากทางเดินปัสสาวะหรืออวัยวะข้างเคียง) หรือการพบ cast ชนิดเม็ดเลือดแดง หรือ cellular cast อื่นๆ ให้พิจารณาปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง ถ้าไม่พบความผิดปกติของตะกอนปัสสาวะ อาจมีสาเหตุจาก systemic diseases อื่นๆ เช่นเบาหวาน, ความดันโลหิตสูงและโรคอื่นๆ
        ถ้าผู้ป่วยมีปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชม. มากกว่า 3.5 กรัม และผู้ป่วยมีอาการบวมให้สงสัยว่าเป็น nephritic syndrome ถ้าผู้ป่วยมีโปรตีน ในครับปัสสาวะมากกว่า 3.5 กรัม แต่ไม่บวมให้พิจารณาว่าผู้ป่วยมีโปรตีนในปัสสาวะน้อยกว่า 3.5 กรัม(ไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย nephritic syndrome) แต่มีอาการบวมผู้ป่วยอาจมีอาการบวมจากสาเหตุอื่นๆ ในกรณีนี้อาจเป็นผลจาก systemic disease อื่น เช่น cirrhosis, congestive heart failure หรือ hypothyoroidism ดังนั้นอาจพิจารณาปรึกษาแพทย์เฉพาะทางอายุรกรรม หรือ nephrologist เพื่อพิจารณาหาสาเหตุต่อไป ซึ่งในบางรายอาจจะจำเป็นต้องทำ renal biopsy เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอนและวางแผนการรักษาที่ถูกต้องต่อไปกรณีที่มี significant proteinuria แต่ไม่มีอาการบวมร่วมด้วย ให้พิจารณาดูผลการตรวจตะกอนปัสสาวะ. การพิจารณาดูตะกอนปัสสาวะ(urine sediment) ในกรณีที่พบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะมากกว่า 5 ตัว/HPF (ซึ่งต้องแยกภาวะเม็ดเลือดแดงที่ปนเปื้อนจากทางเดินปัสสาวะหรืออวัยวะข้างเคียง) หรือการพบ cast ชนิดเม็ดเลือดแดง หรือ cellular cast อื่นๆ ให้พิจารณาปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง ถ้าไม่พบความผิดปกติของตะกอนปัสสาวะ อาจมีสาเหตุจาก systemic diseases อื่นๆ เช่นเบาหวาน, ความดันโลหิตสูงและโรคอื่นๆ
        การสืบค้นเพื่อหา systemic disease ที่อาจเป็นสาเหตุของ proteinuria ประกอบด้วย ตรวจBlood pressure. Fasting blood sugar และ HbA,C. Complete blood countAutoantibody screening เช่น Antinu-clear factor (ANF). Anti DNA ฯลฯ Hepatis B antigen (HbsAg), Hepatitis C antibody (HCV Ab), anti HIV antibodyในกรณีที่พบว่ามี systemic diseases อื่นๆ เป็นสาเหตุพื้นฐานของ proteinuria ก็ได้รักษาตามโรคที่เป็นสาเหตุนั้นๆในกรณีที่ระดับ serum creatinine มากกว่า 1.5 mg% (หรือ 130 mmol/L) ควรพิจารณา ผล
Powered by MakeWebEasy.com